Votre civilitéChoisissez…MonsieurMadameMademoiselle Votre nom de naissance* Vos prénoms de naissance* Le premier de vos prénoms de naissance* Votre nom d’usage Votre prénom usuel Le nom que vous utilisez Le prénom que vous utilisez Votre téléphone* Votre mail Civilité de la personne à accueillirChoisissez…MonsieurMadameMademoiselle Nom de naissance de la personne à accueillir* Prénoms de naissance de la personne à accueillir* Le premier des prénoms de naissance de la personne à accueillir* Nom d’usage de la personne à accueillir Prénom usuel de la personne à accueillir Le nom que la personne à accueillir utilise Le prénom que la personne à accueillir utilise Date de naissance de la personne à accueillir (JJ/MM/AAAA) Plage horaire de préférence de rappelIndifférentMatin (9h – 12h)Midi (12h – 14h)Après-midi (14h – 17h) Informations complémentaires que vous souhaiteriez porter à notre attention En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies et toutes les informations communiquées ultérieurement auprès de l’établissement soient exploitées par l’établissement dans le cadre de la demande d’hébergement, faite pour moi ou un de mes proches, et des échanges qui peuvent en découler.* Notre action se veut conforme aux nouvelles dispositions européennes (Règlement UE n°2016/679 du 27 avril 2016 et à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée). Nous nous engageons à un traitement éthique et limité au bon déroulement de votre demande auprès de notre établissement. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : le personnel de l’établissement accompagnant la personne concernée et les informaticiens administrateurs du logiciel strictement autorisés. Les données à caractère personnel collectées et traitées sont strictement destinées aux personnes habilitées, dans le seul périmètre de leurs missions. Les données personnelles sont conservées pendant une durée de 3 ans à compter de la date de la dernière action menée sur le dossier de la personne concernée dans l’établissement. Cette durée correspond à la durée légale de conservation. Vous pouvez à tout moment exercer votre droit d’accès aux données, les faire rectifier, limiter leur traitement ou exercer le retrait de votre consentement en adressant votre demande à l’établissement : contact@ehpad-lesbaraquins.fr. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle * = Champ obligatoire